| Seccion de la Fistula Recto - Vesical. - Hacer click en foto para video |
| Ubicacion de los puertos |
| Descenso Rectal. - Hacer click en foto para ver video |
| Descenso Rectal - Vista externa. - Hacer click en foto para video |
| Sutura Recto - perineal |
| Colostograma distal. - Se evidencia la fístula. |
ANOMALIA ANORRECTAL ALTA
MANEJO POR LAPAROSCOPIA
PRIMER CASO EN EL ECUADOR
AUTOR: DR. LUIS ENRIQUE ZEA SALAZAR
Web Page: Pediatric Surgery in Ecuador.
ANTECEDENTES
La anomalía Anorrectal es una malformacion que se presenta en una proporcion de 1: 5000 nacidos
vivos, representa aproximadamente 1:650 ingresos hospitalarios y 1:300 ingresos quirúrgicos en un
Hospital pediátrico.
vivos, representa aproximadamente 1:650 ingresos hospitalarios y 1:300 ingresos quirúrgicos en un
Hospital pediátrico.
De acuerdo a la casuistica de nuestro hospital, 60% corresponden al tipo bajo y el 40% restante a altas
o intermedias.
o intermedias.
Desde 1980 la técnica mas aceptada para su corrección ha sido la Anorrecto Plastia Sagital
Posterior ideada y popularizada por Alberto Peña.
Posterior ideada y popularizada por Alberto Peña.
Con el desarrollo de la técnica laparoscopica y especialmente en la cirugía pediatrica, cada vez un
mayor numero de intervenciones se han venido haciendo por la misma, comprobando las ventajas que
esta ofrece. En el año 2000, Keith Georgeson publico; seis casos de Anomalía Anorrectal alta tratados
por vía laparoscopica.(1)
mayor numero de intervenciones se han venido haciendo por la misma, comprobando las ventajas que
esta ofrece. En el año 2000, Keith Georgeson publico; seis casos de Anomalía Anorrectal alta tratados
por vía laparoscopica.(1)
Algunos otros cirujanos han venido aplicando la técnica con éxito desde entonces.
En el hospital del niño de Guayaquil, operamos nuestro primer caso y primero en el Ecuador, el 10 de
Abril del 2006, el cual presentamos a continuación.
Abril del 2006, el cual presentamos a continuación.
CASO CLINICO
Paciente masculino de 2 años de edad, con Historia
Clínica 282262, nacido en la ciudad de Guayaquil, en otro
hospital, donde a la edad de 2 días se le practico; una
Colostomía sigmoidea en doble boca separadas por un
Diagnostico de Anomalía Alta. En nuestro servicio es
visto desde la edad de un año, practicando examenes que
determinan ausencia de otra anomalía y la presencia de
una fístula Recto vesical muy estrecha como se puede ver
en la imagen de Colostogram distal que necesito; algo de
presion para evidenciar el paso hacia vejiga.
Clínica 282262, nacido en la ciudad de Guayaquil, en otro
hospital, donde a la edad de 2 días se le practico; una
Colostomía sigmoidea en doble boca separadas por un
Diagnostico de Anomalía Alta. En nuestro servicio es
visto desde la edad de un año, practicando examenes que
determinan ausencia de otra anomalía y la presencia de
una fístula Recto vesical muy estrecha como se puede ver
en la imagen de Colostogram distal que necesito; algo de
presion para evidenciar el paso hacia vejiga.
LA OPERACION
La ubicacion de la colostomía determino; la ubicacion de
los puertos, pues esta se encontraba muy cerca del
ombligo. Puerto 1: de 5 mm en el ombligo para la pinza
de Maryland. Puerto 2: de 3,5 mm a la derecha del
ombligo a la altura de linea media clavicular, para la
Optica. Puerto 3: de 3.5 mm. en la Fosa Iliaca derecha
para tijera de Metzenbaum. Puerto 4: de 5 mm. a la
izquierda del ombligo inmediatamente por medial a boca
de colostomía, fue utilizado con posterioridad para elevar
la vejiga con una pinza grasper.
los puertos, pues esta se encontraba muy cerca del
ombligo. Puerto 1: de 5 mm en el ombligo para la pinza
de Maryland. Puerto 2: de 3,5 mm a la derecha del
ombligo a la altura de linea media clavicular, para la
Optica. Puerto 3: de 3.5 mm. en la Fosa Iliaca derecha
para tijera de Metzenbaum. Puerto 4: de 5 mm. a la
izquierda del ombligo inmediatamente por medial a boca
de colostomía, fue utilizado con posterioridad para elevar
la vejiga con una pinza grasper.
Se diseca el recto hasta encontrar su terminacion en
punta en el cuello vesical. En la gráfica puede verse el
momento en que se secciona la fístula. Luego se liga la
misma con un Endoloop de vicryl 2/00.
punta en el cuello vesical. En la gráfica puede verse el
momento en que se secciona la fístula. Luego se liga la
misma con un Endoloop de vicryl 2/00.
A nivel perineal se localiza el ano teorico ayudados con
electro estimulacion para visualizar con exactitud su
centro. A travez de este se introduce una Aguja de
Verres con la vaina mallada de un Trocar Step, que entra
en la cavidad abdominal por detrás de la uretra
emergiendo 2 o 3 mm. por detrás del extremo vesical de
la fístula ligada.
electro estimulacion para visualizar con exactitud su
centro. A travez de este se introduce una Aguja de
Verres con la vaina mallada de un Trocar Step, que entra
en la cavidad abdominal por detrás de la uretra
emergiendo 2 o 3 mm. por detrás del extremo vesical de
la fístula ligada.
Se extrae la aguja de Verres y por la vaina mallada que
permanece en su lugar, se introduce el Trocar Step de
10 mm. A través de este se introduce una pinza de
Babcock laparoscópica, tomando el extremo
distal del recto a descender y extrayendolo junto con el
Trocar. como se puede ver en las sigueintes fotografías.
permanece en su lugar, se introduce el Trocar Step de
10 mm. A través de este se introduce una pinza de
Babcock laparoscópica, tomando el extremo
distal del recto a descender y extrayendolo junto con el
Trocar. como se puede ver en las sigueintes fotografías.
Se procede a suturar el recto descendido al periné directamente a la piel, con puntos profundos de
Vicryl 4/00. Se revisa internamente para comprobar que nada sangra y se extraen los trocares
terminado la operación.
Vicryl 4/00. Se revisa internamente para comprobar que nada sangra y se extraen los trocares
terminado la operación.
RESULTADO:
Paciente visto 11 dias despues de la operacion.
COMENTARIOS DEL AUTOR SOBRE LA TECNICA.
Para un caso como el presentado, con una fístula tan alta, hubieramos tenido que realizar la técnica
recomendada por el Profesor Alberto Peña, con un tiempo perineal incial, dejar una sonda en el sitio
correspondiente al recto, luego abrir el abdomen, disecar el recto, seccionar y ligar la fístula, y luego
con la guia de la sonda previamente dejada, descender el recto hasta el periné. Esto se puede
apreciar en las imagenes que exponemos a continuacion, obtenidas en "International Center for
Pediatric Colorectal Solutions" del doctor Peña. (2)
recomendada por el Profesor Alberto Peña, con un tiempo perineal incial, dejar una sonda en el sitio
correspondiente al recto, luego abrir el abdomen, disecar el recto, seccionar y ligar la fístula, y luego
con la guia de la sonda previamente dejada, descender el recto hasta el periné. Esto se puede
apreciar en las imagenes que exponemos a continuacion, obtenidas en "International Center for
Pediatric Colorectal Solutions" del doctor Peña. (2)
Evidentemente la técnica laparoscopica implica una cirugía menos traumática, la pregunta que nos
queda es cuan exactos somos en introducir el Recto descendido dentro del Complejo muscular de
manera que aseguremos la continencia. Al momento se han presentado trabajos con métodos
ecosonográficos en para medir exactamente la cantidad de musculo que se tiene alrededor del
trayecto por el que se descenderá el recto. (3)
queda es cuan exactos somos en introducir el Recto descendido dentro del Complejo muscular de
manera que aseguremos la continencia. Al momento se han presentado trabajos con métodos
ecosonográficos en para medir exactamente la cantidad de musculo que se tiene alrededor del
trayecto por el que se descenderá el recto. (3)
Para sintetizar podemos decir a modo de conclusion de nuestra experiencia:
5)TUVIMOS UNA EXCELENTE VISION DE LA ANATOMIA
3)FACIL ACCESO A LAS FISTULAS ALTAS
2)MINIMA DISECCION PERINEAL
4)MINIMA INCISION ABDOMINAL
1)SE PUEDE IDENTIFICAR CLARAMENTE LAS ESCTRUCTURAS MUSCULARES DE LA
CONTINENCIA
CONTINENCIA
6)EL RESULTADO FUNCIONAL ESTA POR EVALUARSE
BIBLIOGRAFIA
(1) Keith E. Georgeson, Thomas H. Inge and Craig T. Albanese. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for
high imperforate anus—A new technique. Journal of Pediatric Surgery. June 2000.Vol 35, Num 6, Pages 927-931
high imperforate anus—A new technique. Journal of Pediatric Surgery. June 2000.Vol 35, Num 6, Pages 927-931
(2) Colorectal Center for Children. Posterior Sagittal Anoplasty (PSARP) with Laparotomy or Laparoscopy.
http://www.icpcs.org/D05-04.htm
http://www.icpcs.org/D05-04.htm
(3) Atsuyuki Yamataka, Ryuji Yoshida, Hiroyuki Kobayashi, Geoffrey J. Lane, Yoshihisa Kurosaki, Osamu Segawa,
Shingo Kameoka and Takeshi Miyano. Intraoperative endosonography enhances laparoscopy-assisted colon
pull-through for high imperforate anus. Journal of Pediatric Surgery. Dic 2002. Volumen 37, Numero 12, pág.
1657-1660.
Shingo Kameoka and Takeshi Miyano. Intraoperative endosonography enhances laparoscopy-assisted colon
pull-through for high imperforate anus. Journal of Pediatric Surgery. Dic 2002. Volumen 37, Numero 12, pág.
1657-1660.